Mẫu Giấy giới thiệu khám giám định y khoa để hưởng chế độ hỗ trợ mắc bệnh hiểm nghèo đối với sĩ quan quân đội nghỉ hưu

Mẫu số 02

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……………………………………………
………………………………3………………………………………….trân trọng giới thiệu:

Đồng chí………………………………………………………………………………………………………..

Ngày tháng năm sinh………………………………………………………; nam/nữ:…………………

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:…………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:…………………………………………………………………………

Đơn vị khi nghỉ hưu:…………………………………………………………………………………………

Điện thoại liên lạc:……………………………………………………………………………………………

Tình trạng bệnh tật:………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Được giới thiệu đến Hội đồng giám định y khoa: …………………………………………. để khám giám định, xác định mắc bệnh hiểm nghèo.

Đề nghị Hội đồng Giám định y khoa …………………………… khám giám định và kết luận theo quy định.

_____________________________

1 Cấp trên của đơn vị đề nghị giám định y khoa.

2 Đơn vị cấp giấy giới thiệu.

3 Đơn vị cấp giấy giới thiệu.