Mẫu Phiếu thu nhận thông tin căn cước (Mẫu CC01)

(Mã số, mã vạch)

PHIẾU THU NHẬN
THÔNG TIN CĂN CƯỚC

Ảnh khuôn mặt
4cm x 6cm

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh:……….……….……………..…………

2. Tên gọi khác (nếu có):………………………..……..…………………..

3. Ngày, tháng, năm sinh:……./……../…….. 4. Giới tính:……………….

5. Số định danh cá nhân: 

6. Số chứng minh nhân dân 09 số: 

7. Dân tộc:………….……. 8. Tôn giáo:……………… 9. Quốc tịch:……………

10. Nơi sinh:………………………………………………………..….…………………

11. Nơi đăng ký khai sinh:………………………………….………………………….

12. Quê quán:……………………………..…………………………………………..

13. Nơi thường trú:………………………………………..……………………………..

14. Nơi tạm trú:………………………………………………………………………………..

15. Nơi ở hiện tại:…………………………………………………………………………

16. Nghề nghiệp:……………………… …………17. Nhóm máu…….….………..

18. Số thuê bao di động:……………………… 19. Địa chỉ thư điện tử:…..………

 20. Họ, chữ đệm và tên, số chứng minh nhân dân 09 số, số định danh cá nhân, quốc tịch của cha, mẹ, vợ, chồng, con, người đại diện hợp pháp, người được đại diện.

21. Đặc điểm nhân dạng:………………………………………………………………….

22. Loại cấp:………………………… 23. Đơn vị lập:………………………………..

24. Đề nghị cấp căn cước điện tử, tài khoản định danh điện tử: □

25. Đề nghị tích hợp thông tin trên thẻ căn cước: □

Thông tin tích hợp:……………………………………………..…………………………..

……………………………………………………………………………………………..……

26. Đề nghị tích hợp thông tin trên căn cước điện tử: □

Thông tin tích hợp:…………………..………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

27. Đề nghị thu thập, cập nhật thông tin sinh trắc học ADN □

28. Đề nghị thu thập, cập nhật thông tin sinh trắc học giọng nói(1) □

29. Thông tin sinh trắc học về vân tay, mống mắt:

Ngón cái phải

Ngón trỏ phải

Ngón giữa phải

Ngón áp út phải

Ngón út phải

Ngón cái trái

Ngón trỏ trái

Ngón giữa trái

Ngón áp út trái

Ngón út trái

04 ngón chụm bàn tay trái

04 ngón chụm bàn tay phải

Mống mắt trái

Mống mắt phải

Cán bộ kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên)

…….., ngày……..tháng……..năm……
Người khai/người đại diện hợp pháp
(Ký, ghi rõ họ tên)