Mẫu Phiếu yêu cầu xét nghiệm vi rút Nipah (Phụ lục IV) ban hành kèm theo Quyết định 499/QĐ-BYT năm 2026 về “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống bệnh do vi rút Nipah ở người” .
1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Phiếu yêu cầu xét nghiệm vi rút Nipah
PHỤ LỤC 4
PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM[1]
1. Thông tin người bệnh
a) Họ và tên người bệnh:
b) Ngày sinh: ……../…../…….. ( ……………tháng tuổi, nếu dưới 24 tháng tuổi)
c) Giới tính: □ Nam □ Nữ 1.4. Dân tộc:
d) Địa chỉ người bệnh:
Xã/phường: ……………………………………. Tỉnh/thành:
d) Họ tên người giám hộ (bố mẹ/người thân, nếu có):
Điện thoại:
2. Thông tin bệnh phẩm
a) Ngày khởi phát: ……../…../……
b) Ngày lấy mẫu: ……../…../…… Giờ lấy mẫu:… -…
Người lấy mẫu: ………………………………….. Điện thoại:
Đơn vị lấy mẫu:
c) Loại mẫu:…………………………………………….. Thể tích:
Loại mẫu: …………………………………………Thể tích:
Loại mẫu: …………………………………………Thể tích:
d) Yêu cầu xét nghiệm:
Đơn vị yêu cầu xét nghiệm:
|
Đơn vị gửi mẫu |
ĐƠN VỊ NHẬN MẪU
PHÒNG XÉT NGHIỆM
Ngày/giờ nhận mẫu: …../……/……. …. – …
Người nhận mẫu:
Tình trạng mẫu khi nhận:
□ Từ chối mẫu □ Chấp nhận mẫu
– Mã người bệnh:
Ghi chú:
[17] Quyết định số 1616/QĐ-BYT ngày 08/4/2020 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn tạm thời về kỹ thuật, phân loại và lựa chọn bộ trang phục phòng, chống dịch COVID-19
2. Căn cứ pháp lý
– Quyết định 499/QĐ-BYT năm 2026 về “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống bệnh do vi rút Nipah ở người” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Phiếu yêu cầu xét nghiệm vi rút Nipah
Nếu bạn muốn tải về Mẫu Phiếu yêu cầu xét nghiệm vi rút Nipah, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của VN Law Firm hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.
