Mẫu Phụ lục bảng kê chi tiết (Mẫu số: 04-1/ĐTV-TNCN) theo thông tư 89

[01] Kỳ tính thuế:

[01a] Lần phát sinh ngày …. tháng … năm ….

[01b] Tháng …. năm …. /Quý…… năm …..

STT

Họ và tên NNT

Mã số thuế

Số định danh cá nhân/Hộ chiếu

Tổ chức phát hành

Mã cổ phiếu

Mệnh giá cổ phiếu

Số lượng cổ phiếu

Tổng giá trị cổ tức (hoặc lợi tức được chia theo mệnh giá)

Tổng giá trị theo giá sổ sách kế toán (hoặc theo giá thị trường)

Số thuế phải nộp

Cá nhân được miễn, giảm thuế theo Hiệp định tránh đánh thuế hai lần

[06]

[07]

[08]

[09]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

I

Cá nhân nhận cổ tức bằng cổ phiếu

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

1

…

II

Cá nhân là cổ đông hiện hữu nhận cổ phiếu phát hành từ nguồn vốn chủ sở hữu

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

1

…

III

Cá nhân được ghi nhận phần vốn tăng thêm do lợi tức ghi tăng vốn

[28]

[29]

[30]

[31]

1

…

NGƯỜI TRỰC TIẾP THỰC HIỆN DỊCH VỤ LÀM THỦ TỤC VỀ THUẾ

Họ và tên: ……………………

Chứng chỉ nghiệp vụ chuyên môn về thuế số:……………