Mẫu Tờ khai đăng ký lại khai sinh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI SINH

Kính gửi: (1) 

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:  

Ngày, tháng, năm sinh: 

Nơi cư trú: (2) 

Giấy tờ tùy thân: (3) 

Quan hệ với người được khai sinh:  

Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:  

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………..ghi bằng chữ:  

Giới tính:………………….. Dân tộc:  ………..Quốc tịch:  

Nơi sinh: (4) 

Quê quán:  

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: 

Năm sinh: (5)……………………………Dân tộc: (2)……………..Quốc tịch: (2) 

Nơi cư trú: (2)  

Giấy tờ tùy thân: (3) 

Họ, chữ đệm, tên người cha: 

Năm sinh: (5)……………………………Dân tộc: (2)……………..Quốc tịch: (2) 

Nơi cư trú: (2)  

Giấy tờ tùy thân: (3) 

Đã đăng ký khai sinh tại: (6) 

Giấy khai sinh số: (7)………………………….., quyển số (7)………. ngày …… / ………./……………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và đã nộp đủ các giấy tờ hiện có. Tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cam đoan của mình.

Làm tại: ……………………., ngày ……….. tháng ……… năm …………..

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký lại khai sinh

(2) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân; không cung cấp đầy đủ thông tin ngày, tháng, năm sinh.

Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.

(3) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước (ví dụ: Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021). Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,…).

(4) Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa chỉ cơ sở y tế đó; trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh) nơi sinh ra; trường hợp không rõ nơi sinh đầy đủ thì chỉ ghi địa danh hành chính cấp tỉnh.

(5) Ghi đầy đủ ngày, tháng sinh của cha, mẹ (nếu có).

(6) Ghi tên cơ quan đã đăng ký khai sinh trước đây.

(7) Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.

(8) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.