Mẫu Tờ khai điện tử liên thông đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, giải quyết mai táng phí, tử tuất

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI ĐIỆN TỬ

Liên thông đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, giải quyết mai táng phí, tử tuất

Kính gửi: (1) …………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú: (2) …………………………………………………………………………………………………………..

Quan hệ với người đã chết: …………………………………………………………………………………………

Số điện thoại (5): …………………………………….; Địa chỉ email (5): …………………………………….

Nội dung đề nghị: ………………………………………………………………………………………………………

1. Đăng ký khai tử cho người có thông tin dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân/số giấy tờ tùy thân: ……………………………………………………………………….

Giới tính (3): …………….. Dân tộc (3): ………………… Quốc tịch (3): …………………………..

Nơi cư trú cuối cùng: (2) …………………………………………………………………………………………….

Đã chết vào lúc: giờ phút, ngày tháng năm ……………………………………………………………………

Nơi chết: …………………………………………………………………………………………………………………..

Nguyên nhân chết: ……………………………………………………………………………………………………..

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử (4): …………………. do: ……………………………

cấp ngày ………… tháng ………………. năm ……………….

2. Giải quyết mai táng phí, tử tuất

Thuộc đối tượng:

□ Bảo trợ xã hội [1]:

□ Đối tượng hưởng hưu trí xã hội

□ Đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng

□ Con của người đơn thân nghèo đang hưởng trợ cấp hằng tháng

□ Đối tượng là người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, trợ cấp hằng tháng khác.

□ Người chết trong trường hợp khẩn cấp (thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông,…).

□ Người có công [2]:

Quyết định hưởng trợ cấp số: …..…..; ngày ……. tháng ….… năm ….… của ……………………..

Mức trợ cấp, phụ cấp hằng tháng/trợ cấp một lần: ………………………………………………………….

Trợ cấp, phụ cấp hằng tháng đã nhận hết tháng ……………………. năm ………………………….

□ Bảo hiểm xã hội:

– Mã số bảo hiểm xã hội/Số sổ bảo hiểm xã hội của người chết: ………………….…………

– Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp bảo hiểm xã hội (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng): ……………………………………………………….………

– Nơi đóng bảo hiểm xã hội (đối với người đang tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện):

………………………………………………………………………………………………………

Thân nhân người chết theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (bao gồm: con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người chết khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng)

Trường hợp chỉ liên thông giải quyết hưởng trợ cấp mai táng mà người lo mai táng là thân nhân thì kê khai thông tin của thân nhân lo mai táng và một thân nhân khác trong số các thân nhân nêu trên.

Trường hợp liên thông giải quyết hưởng trợ cấp tuất hằng tháng hoặc một lần: Kê khai tất cả thân nhân nêu trên. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết” vào cột 7 và không phải kê khai thông tin tại cột 8, 9, 10). Số thân nhân được hưởng trợ cấp tuất hằng tháng do gia đình đề xuất không quá 04 người

Các thông tin của thân nhân được xác thực với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.

Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Danh sách thân nhân người có công [10]

Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng:

Người hoặc tổ chức nhận trợ cấp mai táng:

Cá nhân

Họ và tên [16]: ……………………………………………………………………………………………………..

Ngày tháng năm sinh …………………………….. Nam/Nữ………………………………………….

CCCD số…………………………………….. Ngày cấp ……………… Nơi cấp………………………..

Địa chỉ nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………………

Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………………….

Quan hệ với người chết: ………………………………………………………………………………………..

Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………………………….

Tổ chức

Tên tổ chức [17]: ………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………….

Người đại diện theo pháp luật: ……………………………… Chức vụ: ………………………….

Số điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………

Đại diện thân nhân nhận trợ cấp tuất một lần

Họ và tên [18]: ………………………………………………………………………………………………………

Ngày tháng năm sinh: …………..………………….. Nam/Nữ: ………………………………………

CCCD số ………………………..…… Ngày cấp …………………. Nơi cấp ……………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………………………..

Số điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………..

Quan hệ với người chết: …………………………………………………………………………………………

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………………………..

Hình thức nhận kết quả giải quyết

1. Bản điện tử: □

Các kết quả thủ tục hành chính được gửi vào kho quản lý dữ liệu điện tử của người yêu cầu trên Cổng dịch vụ công quốc gia, ứng dụng VNeID và Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính Bộ Tư pháp, Bộ Công an, Bộ Nội vụ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

2. Bản giấy:

□ Tại nơi đăng ký khai tử (dành cho đối tượng thuộc lĩnh vực Nội vụ và Y tế).

□ Trực tiếp tại cơ quan BHXH/Nội vụ/Y tế (hiển thị địa chỉ/số điện thoại của cơ quan

BHXH/Nội vụ/Y tế để người yêu cầu đến nhận kết quả).

□ Qua dịch vụ bưu chính (cá nhân trả cước phí cho cơ quan cung cấp dịch vụ).

Địa chỉ nhận [19]: ………………………………………………………………………………………………

Tiền trợ cấp mai táng, tử tuất [20]:

□ Tài khoản ngân hàng:

Tên chủ tài khoản [21]: ……………………………………………………………………………………….

Số tài khoản: ………………………………………………………………………………………………..

Ngân hàng: …………………………………………………………………………………………………..

□ Tiền mặt tại cơ quan BHXH/Nội vụ/Y tế (hiển thị địa chỉ cơ quan BHXH/Nội vụ/Y tế để người yêu cầu đến nhận tiền)

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Ghi chú:

(1) Lựa chọn tên các cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính trong quy trình liên thông.

(2) Công dân lựa chọn nơi thường trú hoặc nơi tạm trú; dữ liệu thường trú hoặc tạm trú theo căn cước công dân sẽ được điền tự động từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.

(3) Dữ liệu giới tính, dân tộc, quốc tịch sẽ được điền tự động theo dữ liệu của Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.

(4) Công dân lựa chọn Giấy báo tử hoặc giấy tờ thay thế Giấy báo tử, nếu lựa chọn giấy tờ thay thế Giấy báo tử thì chọn theo loại giấy tờ, nhập số giấy tờ; trường hợp không có thì để trống.

(5) Dữ liệu số điện thoại, email sẽ được điền tự động theo dữ liệu của Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.

__________________________

[1] Chọn danh mục tỉnh/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm…).

[2] Chọn danh mục tỉnh/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm…).

[3] Trong Cha hoặc Mẹ hoặc người giám hộ là người yêu cầu.

[1] Đối tượng bảo trợ quy định tại Điều 11,14 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.

[2] Mẫu số 12 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP: Ghi rõ diện đối tượng người có công.

[3] Chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/đặc khu, tỉnh/thành phố; ghi số điện thoại di động.

[4] Ghi rõ mức thu nhập hằng tháng thực tế của thân nhân tại thời điểm người được khai tử chết (không bao gồm khoản trợ cấp theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công).

[5] Ghi rõ trợ cấp mai táng phí, tuất một lần hay trợ cấp tuất hàng tháng.

[6] Trường hợp không dùng tiền mặt (nhận trợ cấp qua tài khoản ngân hàng thì ghi: số tài khoản…, chủ tài khoản, ngân hàng mở tài khoản; nhận qua ví điện tử thì ghi số điện thoại di động,…).

[7] Trường hợp không xác nhận qua ứng dụng VNeID thì đính kèm bản điện tử văn bản thống nhất cử người đại diện nhận trợ cấp mai táng phí, tử tuất theo quy định.

[8] Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/đặc khu, tỉnh/thành phố; nếu người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên khì không phải khai cột này.

[9] Trường hợp nhận trợ cấp tuất hằng tháng qua tài khoản ngân hàng thì ghi: số tài khoản…, chủ tài khoản, ngân hàng mở tài khoản.

[10] Lập danh sách thân nhân người có công đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

[11] Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

[12] Ghi rõ trợ cấp mai táng phí, tuất một lần hay trợ cấp tuất hằng tháng.

[13] Trường hợp không dùng tiền mặt (nhận trợ cấp qua tài khoản ngân hàng thì ghi: số tài khoản…, chủ tài khoản, ngân hàng mở tài khoản; nhận qua ví điện tử thì ghi số điện thoại di động,…).

[14] Trường hợp không xác nhận qua ứng dụng VNelD thì đính kèm bản điện tử văn bản thống nhất cử người đại diện nhận trợ cấp mai táng phí, tử tuất theo quy định.

[15] Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì không ghi cột này).

[16] Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng không thuộc số thân nhân có tên trong bảng kê nêu trên thì khai thêm các thông tin bên dưới.

[17] Tổ chức nhận hỗ trợ chi phí mai táng là tổ chức đứng ra tổ chức mai táng.

[18] Thông tin của đại diện thân nhân nhận các khoản trợ cấp một lần được điền tự động từ bảng kê khai thân nhân.

[19] Chọn danh mục tỉnh/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm…).

[20] Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần không thuộc số thân nhân có tên trong bảng kê nêu trên thì khai thêm các thông tin bên dưới.

[21] Thông tin chủ tài khoản phải trùng khớp với thông tin của cá nhân nhận trợ cấp mai táng.