---
title: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh
date: 2026-04-08T09:48:09Z
modified: 2026-08-01T06:05:27Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-to-khai-de-nghi-cap-giay-chung-sinh/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 155157
tags:
  - giấy chứng sinh
  - tờ khai
featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-to-khai-de-nghi-cap-giay-chung-sinh.jpg
featured_image_alt: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-08-01T06:05:27Z
---

Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh (Phụ lục II) ban hành kèm theo Thông tư 22/2025/TT-BYT quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh.





## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh

**PHỤ LỤC II**

MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG SINH
_(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)_

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**
**Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
**—————**

**TỜ KHAI**

**Đề nghị cấp Giấy chứng sinh**

Kính gửi: …………………………(1) …………….……………….

Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị:……………………………………….…

Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..…………………………………….

Nơi cư trú:…………………………………………………..…….…………………

Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: …………………..………………..…

Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………

_**Đề** **nghị** **cơ** **quan** **y** **tế** **cấp** **Giấy** **chứng** **sinh** **cho** **trẻ** **theo** **thông** **tin** **dưới** **đây**_:

Họ, chữ đệm, tên trẻ: ………………………………………………………………………

Tên dự kiến lúc sinh là _(nếu có)_: …………………………………………………………

Được sinh ra lúc vào lúc:………..giờ…….…phút, ngày ……..… tháng …..… năm ……

Tại:………………………………………..………………………………………………

Giới tính lúc sinh: Trai □ Gái □ Không rõ □ Cân nặng lúc sinh: ………… gam

Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ: ……………………….…………………….……..…

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………..…… Dân tộc: …….……………

Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..……………………………………

Nơi cư trú: ………………………..………………….…………………………………………..

Mã số BHXH/BHYT: ………..………………….…………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người đỡ đẻ: ……………………………….………. Số điện thoại: …………

Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..…………………………………….



| **Xác nhận của người đỡ đẻ** _(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)_ | _…..……(2), ngày……….tháng……….. năm ..………._ **Người đề nghị** _(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)_ |
| --- | --- |



_Chú_ _thích_ _:_

_(1): Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quản lý người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc nhân viên y tế thôn, bản, cô đỡ thôn, bản đã đỡ đẻ cho trẻ._

_(2): Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp Giấy chứng sinh cư trú._







## 2. Căn cứ pháp lý

– Thông tư [22/2025/TT-BYT](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/thong-tu-22-2025-tt-byt-quy-dinh-cap-va-su-dung-giay-chung-sinh-do-bo-truong-bo-y-te-ban-hanh.md) quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành





![Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-to-khai-de-nghi-cap-giay-chung-sinh.jpg)

Hình minh họa. Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh



## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

[Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/155157/)

## Topics

**Thẻ:** [giấy chứng sinh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/giay-chung-sinh.md), [tờ khai](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/to-khai___vi.md)