Mẫu Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp điện tử tương tác (dùng cho cá nhân yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cha, mẹ, vợ, chồng, con, người mà mình giám hộ)

Mẫu số 05/2026/LLTP

(Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp điện tử tương tác (dùng cho cá nhân yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cha, mẹ, vợ, chồng, con, người mà mình giám hộ)

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP ĐIỆN TỬ TƯƠNG TÁC

1. Họ và tên:………………………………………………………………………………………………

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………….

3. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu ……………………………………………………..

Số: ……………………………………………………………………………………………………

Cấp ngày …………….. tháng ………. năm ………. Nơi cấp: ………………………………………..

4. Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..

5. Số điện thoại: ………………………………………… E-mail: ………………….…………………

6. Mối quan hệ với người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp:  …………………………………………

Tôi khai Tờ khai này yêu cầu Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có thông tin dưới đây:

7. Họ và tên:………………………………………………………………………………………………

8. Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………… 9. Giới tính: …………………..….

10. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….

11. Nơi đăng ký khai sinh: ……………………………………………………………………………….

12. Quốc tịch: ……………………………………………….. 13. Dân tộc: ……………………………………

14. Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………….

15. Nơi tạm trú: ……………………………………………………………………………………………

16. Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………

17. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu ……………………………………………………

Số: …………………………………………………………………………………………………………

Cấp ngày ……………..  tháng ………. năm ……….. Nơi cấp: ……………………………………….

18. Họ tên cha: ……………………………………………………………………………………………

19. Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………………………………

20. Họ tên vợ/chồng: …………………………………………………………………………………….     

21. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:                   Số 1  □  Số 2 □

22. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □      Không □

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời khai của mình./.

___________________________

Ghi chú:

Từ (1) đến (20): Các thông tin được khai thác từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để tự động điền vào biểu mẫu, người yêu cầu cấp Phiếu không cần kê khai. Trường hợp không khai thác được thông tin từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người yêu cầu cấp Phiếu phải kê khai đầy đủ thông tin.