Mẫu Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (dùng cho cá nhân yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Mẫu số 02/2026/LLTP

(Tờ khai dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

Kính gửi: …………………………………………………………….1

1. Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………..

2. Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………… 3. Giới tính: ………………………..

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………..……………………………………………….

5. Nơi đăng ký khai sinh: ……………………………..……………………………..…………………..

6. Quốc tịch: ……………………………………………… 7. Dân tộc: …………………………………

8. Nơi thường trú: …………..………………..………………..………………..………………..………

9. Nơi tạm trú: ……………………………………………………………………………………………

10. Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………

11. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu …………………………………………………..

Số: …………………………………………………………………………………………………

Cấp ngày……………… tháng…………….. năm ………………. Nơi cấp: ………………………………

12. Họ tên cha: …………………………………………………………………………………………….

13. Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………………………………..

14. Họ tên vợ/chồng: ……………………………………………………………………………………..

15. Số điện thoại: ………………………………………… E-mail: …………………………………….

16. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp                        Số 1 □                  Số 2 □

17. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □                  Không □

18. Hình thức, phương thức nhận kết quả:

19. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp…………… phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời khai của mình./.

_________________

1 Ở cấp bộ ghi “Cục Hồ sơ nghiệp vụ, Bộ Công an”; ở cấp tỉnh ghi “Công an tỉnh……………..”

_________________________

Ghi chú:

(1): Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

(5): Ghi tên tỉnh, thành phố.

(8), (9), (10): Ghi rõ nơi thường trú; tạm trú, nơi ở hiện nay; trường hợp không xác định được nơi thường trú thì ghi nơi tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp; trường hợp không xác định được nơi thường trú, tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thì ghi nơi ở hiện nay.

(11): Ghi rõ loại giấy tờ.

(12), (13), (14): Ghi rõ họ tên đầy đủ; trường hợp không có thông tin thì ghi “//”.

(18): Ghi đầy đủ địa chỉ nhận kết quả và thực hiện nộp phí dịch vụ bưu chính trong trường hợp nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính.