Phiếu đề nghị cấp tài khoản định danh điện tử, căn cước điện tử (Mẫu TK01)

Mẫu TK01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp tài khoản định danh điện tử, căn cước điện tử
(Dùng cho công dân Việt Nam, người nước ngoài)
APPLICATION FORM FOR ELECTRONIC IDENTITY ACCOUNT
(Used for Vietnamese citizens and foreigners)

A. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ THE APPLICANT:

1. Họ, chữ đệm và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………

Full name (in capital letters)

2. Số định danh cá nhân/Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số:…

Personal Identification Number/Passport or International Travel Document number

3. Ngày, tháng, năm sinh:….. /……. / …………

Date of birth

4. Số điện thoại: …………………………………………………………………………………

Telephone Number

5. Email: ………………………………………………………………………………………….

B. ĐĂNG KÝ TÍCH HỢP THÔNG TIN LÊN TÀI KHOẢN ĐỊNH DANH ĐIỆN TỬ

REGISTER TO INTEGRATE INFORMATION INTO ELECTRONIC IDENTITY ACCOUNT

(Ghi đầy đủ thông tin: (1) Tên loại giấy tờ đề nghị tích hợp; (2) Ghi cụ thể các thông tin trong giấy tờ cần tích hợp. Ví dụ: 1) Giấy phép lái xe (Số giấy phép lái xe; Hạng; Ngày, tháng, năm cấp; Đơn vị cấp; Có giá trị đến)

(Fill in all the following information: (1) Name of document type requested for integration; (2) Specify the information in the documents that need to be integrated. For example: 1) Driver’s license (Driver’s licence number; Class; Date, month, year of issue; Issuing authority; Date of Expiry)

1. ……………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………

C. ĐĂNG KÝ TÀI KHOẢN ĐỊNH DANH ĐIỆN TỬ CHO NGƯỜI DƯỚI 14 TUỔI, NGƯỜI ĐƯỢC ĐẠI DIỆN, NGƯỜI ĐƯỢC GIÁM HỘ

REGISTER AN ELECTRONIC IDENTITY ACCOUNT FOR PEOPLE UNDER 14 YEARS OLD, REPRESENTED PERSON, THE WARD

1. Thông tin người dưới 14 tuổi, người được đại diện, người được giám hộ

Information for people under 14 years old, represented person, the ward

1.1. Họ, chữ đệm và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………

Full name (in capital letters)

1.2. Số định danh cá nhân/Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: ………………..

Personal Identification Number/Passport or International Travel Document number

1.3. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………….

Date of birth

1.4. Mối quan hệ với người đề nghị: …………………………………………………………..

Relationship with the applicant

D. CAM KẾT CỦA NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

COMMITMENT OF THE APPLICANT

1. Tôi cam kết rằng những thông tin được khai trong đơn này là đúng sự thật, hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, đúng sự thật của các giấy tờ đã cung cấp.

I commit that the information provided in this application is true, and I take full responsibility before the law for the accuracy and truthfulness of the documents provided.

2. Tôi đồng ý sử dụng dịch vụ định danh và xác thực điện tử, cam kết chịu trách nhiệm quản lý và sử dụng tài khoản theo đúng quy định của pháp luật.

I agree to use electronic identification and authentication services and commit to be responsible in managing and using the account in accordance with the law.