1. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
Theo quy định tại khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, đối tượng hưởng chế độ ốm đau được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây:
– Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;
– Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;
– Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;
– Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;
– Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
– Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.
Lưu ý: Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây:
– Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;
– Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
– Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều này trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Xem thêm: Chế độ ốm đau: Điều kiện, thời gian và mức hưởng
2. Trình tự, cách thức thực hiện lập và nộp hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau
Bước 1: Lập, nộp hồ sơ
Người lao động: lập hồ sơ theo quy định tại mục 3 (Thành phần hồ sơ) và nộp trực tiếp cho đơn vị sử dụng lao động.
Đơn vị sử dụng lao động: Tiếp nhận hồ sơ từ người lao động; lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu số 01B-HSB) trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định; nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH.
Đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH bằng một trong các hình thức sau:
– Qua giao dịch điện tử: đơn vị sử dụng lao động lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN; nếu chưa chuyển đổi hồ sơ giấy sang dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy đến cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.
– Qua dịch vụ bưu chính công ích;
– Trực tiếp tại cơ quan BHXH.
Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định
Bước 3. Nhận kết quả
Đơn vị sử dụng lao động: Trực tiếp nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích, giao dịch điện tử; nhận tiền trợ cấp cơ quan BHXH chuyển qua tài khoản của đơn vị để chi trả cho NLĐ đăng ký nhận bằng tiền mặt tại đơn vị sử dụng lao động.
Người lao động: Nhận tiền trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:
– Thông qua tài khoản cá nhân;
– Trực tiếp nhận tại cơ quan BHXH trong trường hợp chưa nhận tại đơn vị mà đơn vị đã chuyển lại kinh phí cho cơ quan BHXH;
– Thông qua đơn vị sử dụng lao động;
– Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.
3. Thành phần hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau
3.1. Đối với người lao động
Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú là bản chính hoặc bản sao của một trong các giấy tờ sau đây:
– Giấy ra viện;
– Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;
– Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.
Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú là một trong các giấy tờ sau đây:
– Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội;
– Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú;
– Bản chính hoặc bản sao bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú.
Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài là các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh thể hiện tên bệnh, thời gian điều trị bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp và phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:
– Có bản dịch tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật về công chứng, chứng thực;
– Được hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác.
3.2. Đối với đơn vị sử dụng lao động
Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu 01B-HSB).
4. Thời hạn giải quyết
Tối đa 7 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.
